Im Rahmen der Professionalisierung der Wundversorgung an meinem derzeitigen Arbeitsplatz begannen eine Kollegin und ich Mitte 2001 mit der Erstellung eines Wundmanagementsystems, das speziell für die Einrichtung (Rehabilitationsklinik für körperlich und/ oder geistig behinderte Menschen) zugeschnitten sein sollte.

Die Besonderheiten der Wundversorgung ergeben sich bei uns im Haus vor allem aus...:

1. der hohen Fluktuation der Patienten durch mittelfristige Verweilzeiten ( 3 - 6 Wochen)
2. der tlw. sehr schlechten Compliance durch die Pat., aufgrund mittelschwerer bis schwerster geistiger Behinderungen. Oft findet sich darüber hinaus kontraproduktives Verhalten v.a. in Form von Manipulation an den Wundverbänden, aber auch aktiv selbstverletzendes Verhalten.
3. dem für diese Pat. typischen Auftreten von vielfältigen Begleit- und Grunderkrankungen
4. dem großen und wachsenden Anteil von chronischen Wunden (ein Trend, der im Übrigen der gesamtdeutschen Entwicklung entspricht)

Hieraus ergeben sich vielfältige Problemstellungen und -lösungen:

• Gerade bei chronischen Wunden ist ein Abschluss der Wundheilung innerhalb des Aufenthaltes unwahrscheinlich, und das Pflegeziel "Pat. hat keine Wunde mehr" fällt damit als Bewertungskriterium aus. Um jedoch die Qualität der Wundversorgung zu erhalten oder zu verbessern ist somit ein Feedback über den Wundzustand am Ende des Kuraufenthaltes nötig. Hierzu entwickelten wir parallel zur fortlaufenden Wunddokumentation einen, an diese angepassten Fragebogen, um ein stationsübergreifendes Feedback bei Entlassung des Pat. zu erhalten. Dieser umfasst sowohl die Grunderkrankungen und den Heilungsverlauf beeinflussende Faktoren, als auch die Versorgung mit den verschiedenen Wundtherapeutika. Besonderen Wert hat hierbei auch die Beurteilung durch die damit arbeitenden Pflegekräfte hinsichtlich der Verwendbarkeit und des Heilungsverlaufes. Durch die zentrale Auswertung dieser Informationen sollte eine klare Kosten-Nutzen-Abwägung möglich sein, in die endlich auch die Meinung der Pflegekräfte einbezogen wird, die tagtäglich mit den Produkten arbeiten und die ihnen zur Verfügung stehende Arbeitszeit planen müssen!
• Eine moderne Wundversorgung muss an einer schlechten Compliance durch den Pat scheitern. Lösen die Pat. z.B. die Hydrokolloidverbände selber ab, hilft auch die theoretische Verweildauer von ca. 7 Tagen nicht weiter. Bei jeder Manipulation werden sicherlich neue Keime in die Wundregion eingebracht und die pH-Wertabsenkung durch diesen speziellen Verbandtyp kann nicht erreicht werden. Kann der Verband dann nicht zusätzlich so fixiert werden, dass seine besonderen Eigenschaften erhalten bleiben, muss man einen anderen Verbandtyp auswählen, der von den Wundvorraussetzungen eventuell nur suboptimale Ergebnisse erwarten lässt, jedoch für die Gesamtheit " spezieller Pat. mit spezieller Wunde" besser geeignet ist. Da aber die Compliance keine Konstante ist und sich von Tag zu Tag ändern kann, sollte auch tgl. neu dokumentiert werden, wie sich der Pat. verhält. So kann jederzeit nachvollzogen werden, ob das Stationsteam in angemessener Weise auf Veränderungen reagiert hat. Natürlich kann man jeden Tag dokumentieren "Pat. löst den Wundverband erneut selber ab" und befindet sich dann rechtlich auf der sicheren Seite. Aber das Ziel ist und bleibt die Förderung der Wundheilung und benötigt Flexibilität. Oft sind Pat. nach einer Eingewöhnungsphase weitaus kooperativer und reagieren durch zugewonnenes Vertrauen vernünftiger oder aber die Mitarbeiter verstehen das Verhalten der Pat. besser. Vielleicht kann im weiteren Verlauf wieder zur eigentlich besseren Wundversorgung zurückgekehrt werden!
• Gerade bei Pat. mit Behinderungen liegt im Alltag eine mehr oder weniger konsequente Betreuung durch Angehörige oder Fachpersonal vor, so dass man durch diese eine ausführliche, adäquate Anamnese erhalten kann. Diese erlaubt dann auch bei langjährigen, chronischen Wunden einen Ausschluss von eben jenen Therapieversuchen, die im Vorfeld schon erfolglos verlaufen waren. Aber auch Heilungsverzögerungen durch klassische Pflegefehler, wie z.B. die Verwendung von Sitzringen bei Dekubitalulzera oder zu große Lagerungsintervalle werden nachvollziehbar und können angegangen werden. Daher enthält die Wundanamnese auch mittlerweile nicht mehr akzeptierte Pflegemaßnahmen, um die Ursachenfindung zu vereinfachen.
• Die Beurteilung der Wunde erfolgt im Alltag meist anhand der Grundfläche und der Wundtiefe in cm, wobei beide Werte selten genau gemessen, sondern eher anhand von Anhaltspunkten geschätzt werden! Dabei wird aber außer Acht gelassen, dass gerade die genaue Angabe der Wundtiefe eigentlich nichts über die Bedeutung für den Pat. aussagt. Bei einem sehr adipösen Pat. mit ausgedehntem Unterhautfettgewebe stellt eine 0,5 cm tiefe Wunde eine nicht annähernd so große Gefahr dar wie für einen kachektischen Pat., bei dem dann wahrscheinlich schon Muskelgewebe in Leidenschaft gezogen und das Knochengewebe stark gefährdet ist. Daher scheint es viel sinnvoller, zu dokumentieren, welche Strukturen nun tatsächlich durch die Tiefe der Wunde betroffen sind. Daher verlassen sich sowohl Wundanamnese als auch Wunddokumentation auf folgende Einteilung nach der tiefsten, betroffenen Gewebeschicht:
1. Epidermis und Dermis
2. Subcutis
3. Faszie
4. Sehnen und Knochen
 
Insgesamt erhält man durch diese Wundanamnese und Dokumentation eine Fülle an Informationen zum Status der Wunde:
• Wundtiefe (wie oben beschrieben)
• Die Wundlokalisation (durch das Einzeichnen in die Umrisszeichnungen der Wundanamnese wird die Bedeutung für die Durchblutungssituation und die Gefährdung für die umliegenden Strukturen deutlich)
• die Wundart (auslösender Faktor)
• die Gefährdung des Pat. für Dekubitalgeschwüre (je nach Lage der Wunde ist diese für die Bewertung der Heilungsfähigkeit der Wunde von großer Bedeutung)
• die genaue Angabe der Wundfläche (die schließlich auch der genauen Festlegung der zusätzlich zuzuführenden Kohlenhydrat- und Eiweißmenge dient)
Zieht man nun die standardmäßig bei der Aufnahme festgestellten Parameter Körpergröße und Gewicht (sowie dem daraus resultierenden Body-Mass-Index) hinzu, sollte auch noch nach Jahren nur anhand der schriftlichen Dokumentation gut belegbar sein, welche Bedeutung und Gefahr von der Wunde für den Pat. ausgingen und welche Heilungschancen bestanden! Dazu trägt natürlich auch die v.a. aus rechtlichen Gesichtspunkten regelmäßig durchzuführende fotografische Dokumentation bei. Hierbei hat sich ein Intervall von 3 Tagen bei konventioneller Wundversorgung bewährt, bzw. sollte bei hydrokolloiden Verbänden über diesen Zeitraum hinausgehend bei jedem nötigen Verbandswechsel ein Foto erstellt werden. Ebenso ist jede gravierende Veränderung der Wunde sofort per Foto festzuhalten!

• Die Belegung des Wundzustandes scheint in dieser Dokumentation zunächst etwas oberflächlich, soll aber letztlich nur eine Grundbeschreibung der Wunde liefern, aus der sich die elementaren Handlungsschritte ableiten lassen. Schriftliche Dokumentationen wie "leichte Wundinfektion" oder "die Wunde sondert grünliches, streng riechendes Sekret ab" klingen lapidar bis dramatisch, aber implizieren genau die gleichen Maßnahmen wie die Dokumentation "Infektionszeichen sichtbar" : der zuständige Arzt muss informiert und die Behandlung eventuell anhand eines Abstriches und einer Keimbestimmung mit Antibiogramm verfeinert werden (die lokale, v.a. unspezifische Wundantibiose wird heutzutage nicht mehr empfohlen). Natürlich sollten weiterhin die Besonderheiten wie Sekretionsfarbe und Geruch etc. dokumentiert werden, dieses kann aber in kurzgefassten Worten in der üblichen Form geschehen. Eine examinierte Pflegekraft sollte in der Lage sein, eine Wundinfektion festzustellen, ohne erst in der Dokumentation die Merkmale für diese erläutern zu müssen. Wichtig bleibt daher: Die Pflegekraft, die durch ihr Fachwissen gefährliche / bemerkenswerte Veränderungen im Heilungsverlauf feststellt, dokumentiert diese und leitet die erforderlichen Schritte ein. Der Arzt selbst muss in seiner Dokumentation dann generell noch mal die Gründe für seine Therapieänderung darstellen, so dass die Dokumentation daher lückenlos und rückverfolgbar sein sollte.
Da eine Wunde meist nicht nur einen Zustand hat, sondern vom Rand her in das Wundzentrum hinein verschiedene Heilungszonen durchläuft, sind hier Mehrfachnennungen möglich. Auch eine Wundinfektion muss nicht den vollkommenen Stillstand der Heilung bedeuten und kann in einzelnen Bereichen Granulation ermöglichen.

• Die Beurteilung der Tendenz in der fortlaufenden Wunddokumentation verlangt das Einbringen der eigenen Erfahrung und des Wissens durch die Pflegekraft. Auch sie sollte im Interesse des Pat. beurteilen, ob die derzeitige Wundbehandlung in Anbetracht der vorliegenden Rahmenbedingungen und aller bei der täglichen Dokumentation erhobenen Parameter zu einer Verbesserung oder Verschlechterung der Wunde führen. Rückblickend sollten auch die Beobachtungen der vergangenen Tage mit einbezogen werden, da die Wundheilung physiologisch nicht jeden Tag gleich gut oder schlecht abläuft.  Die Tendenz ist somit die Summe der Erkenntnisse eines Beobachtungszeitraumes, die optimalerweise von einer Pflegekraft (z.B. über eine Dienstwoche hinweg) ausgewertet wird. Auch wenn die Wunde keinerlei Veränderung mit sich bringt, bleibt zu überlegen, ob nicht eventuell eine andere Wundversorgung umgesetzt werden sollte.
Bewertet die Pflegekraft mehrere Wundparameter negativ, tendenziell geht sie aber von einer Verbesserung der Wundsituation aus, muss sie dieses auf herkömmlichem Weg gut begründen. Das ermöglicht dem Arzt bei Komplikationen eine bessere Abgrenzung seiner Verantwortlichkeit, denn er kann genau belegen, dass die Pflegekraft ihn nicht über den Heilungsverlauf informiert hat, weil sie sich eventuell der Gefährdung nicht bewusst war. Auf der anderen Seite bedeutet einen Aussage über die Tendenz aber auch eine Absicherung für die Pflegekraft, da der Arzt auf mehrere negative Tendenzbewertungen hingewiesen werden kann ohne seine Therapieversuche an sich in Frage zu stellen. Ob dieser dann Handlungsbedarf sieht oder nicht, bleibt sein Problem und muss von ihm selbst gerechtfertigt werden.

Im Weiteren wollten wir generelle Probleme des modernen Pflegealltages berücksichtigen:

• Der Zeitaufwand für die Dokumentation im allgemeinen hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen, so dass die Wunddokumentation möglichst einfach ausgefüllt werden sollte und dabei der Pflegekraft als Leitfaden für eine korrekte Mindestdokumentation dienen sollte.
• Die Beobachtungen über den Heilungsverlauf stehen direkt in Zusammenhang mit den eingeleiteten Maßnahmen und angeordneten Präparaten und sollten daher auch auf einer eigenen Dokumentation zusammengeführt werden. Kostformänderungen und eingeleitete orale Antibiosen als Beispiel betreffen den Organismus im Ganzen und werden natürlich weiterhin in der normalen Verlaufsdokumentation geführt
• Der Ruf nach Professionalisierung der Pflegekräfte wird stetig lauter (v.a. in den Medien). Dem wollten wir Rechnung tragen, indem wir direkt in die Dokumentation eine Einschätzung (Tendenz) der Pflegekraft integrierten. Nicht nur die Einrichtung von Studiengängen wird das Selbstbewusstsein der Pflegenden verbessern, sondern gerade die ernst gemeinte Integration in das Stationsteam mit der offiziellen Übertragung von Kompetenzen, die Pflegekräfte schon seit langem inne haben.