1. Pflege bei Diabetes mellitus                             ... bei Krankenpflegewissen.de  

Physiologische & Medizinische Grundlagen

1.A.10 Stoffwechselentgleisungen im Rahmen des Diabetes mellitus

1.A.10.1 Hypoglykämie (BZ < 50 mg%)

Symptome nach Ablauf:

1. Erstsymptome

2. Verschlimmerung, wenn nicht bei A direkt gehandelt wurde:

3. Hypoglykämischer Schock

Therapie:

1.A.10.2 Schockformen des Diabetes

Hypoglykämischer Schock

Blutzucker:

niedrig (< 40 mg% bzw. 2,2 mmol/ L)

Zeitfaktor:

schnell

Ursache:

  • Überdosierung von Insulin oder Sulfonylharnstoffen (z.B. falsche Planung des Spritz-Ess-Abstandes etc.)
  • starke körperliche Belastung (v.a. bei gleichzeitiger Nahrungskarenz)
  • massiver Alkoholkonsum
  • Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Klinik:

  • v.a .plötzlich auftretende vegetative Symptomatik (Gegenregulation des Körpers v.a. über Adrenalin):
    • Tachykardie / Arrhythmie
    • Tremor
    • Heißhunger
    • Unruhe
    • Kaltschweißigkeit (Abgrenzung zum Coma Diabeticum) mit Blässe der Haut
    • Gefühlsstörungen
  • Glucosemangel im Gehirn bedingt dann:
    • Konzentrations- und Koordinationsstörungen
    • Seh- und Sprachstörungen
    • zerebrale Krampfanfälle
    • Desorientiertheit
    • abnorme Verhaltensmuster (psychotisches bis delirantes Verhalten)
    • depressive Verstimmung mit erhöhter Erregbarkeit
    • Apathie
  • und außerdem:
    • Muskelzittern (Muskeln sind gespannt)
    • abnorme Reflexen
    • Heißhunger
    • Koma
  • Gefahr: im Schlaf und unter Gabe von ß-Blockern kann die Symptomatik unerkannt bleiben und zum Koma / Tod führen

Therapie:

  • Vitalzeichenkontrolle inclusive Blutzuckermessung
  • Arzt informieren
  • Traubenzuckerlösung auf Mundschleimhaut träufeln ( wenn keine Bewußtlosigkeit vorliegt)
  • Glukagon i.m. oder s.c. (0,5 - 1mg):
    meist zuhause durch geschulte Angehörige oder wenn kein venöser Zugang möglich ist (Notfall auf der Straße etc.)
  • im Krankenhaus Glucose i.v. 40 %
    (20 ml Glucose 40% = 1 BE)

 

Coma Diabeticum (Hyperglykämische Entgleisung)

Hyperosmolares Koma

Einteilung:

Ketoazidotisches Koma

> 700 mg% bis >1000 mg%

Blutzucker:

> 300 mg%  bis 700 mg%

Tage bis Wochen

Zeitfaktor:

Stunden bis Tage

  • meist NIDDM
  • Entgleisungen durch Infektionen (mit 40 % häufigste Ursache)
  • Erstmanifestation der Erkrankung (25 %)
  • vergessene Insulininjektion bzw. zu geringe Dosis appliziert
  • Diätfehler
  • Ausnahmezustände:
    • Operationen
    • Unfälle
    • Schwangerschaft
    • Herzinfarkt

Ursache:

  • meist IDDM
  • Entgleisungen durch Infektionen
  • vergessene Insulininjektion bzw. zu geringe Dosis appliziert
  • Diätfehler
  • Ausnahmezustände:
    • Operationen
    • Unfälle
    • Schwangerschaft
    • Herzinfarkt
  • Haut ist trocken und heiß
  • Müdigkeit
  • Polyurie (zu Beginn)
  • Polydypsie (starkes Durstgefühl)
  • Tachykardie und Blutdruckabfall (Zeichen des Volumenmangels )
  • Exsikkose (aufgezogene Hautfalten bleiben stehen
  • Bewusstseinsverlust bei Hypotonie durch starken Wasserverlust

Klinik:

  • basiert v.a. auf den Auswirkungen der metabolischen Azidose:
    • Übelkeit
    • Erbrechen
    • Bewusstseinsverlust
    • Kußmaul-Atmung (vertiefte Atmung mit regelmäßigen Zügen)
    • Acetongeruch der Ausatmungsluft
    • Hyperkaliämie
    • RR-Abfall durch Vasodilatation
    • Peritonitissymptomatik (Oberbauchbeschwerden)
    • Schwäche und Müdigkeit
    • starker Gewichtsverlust
  • abgeschwächte Reflexe
  • hypotone Muskulatur
  • Im Schock
  • Fieber (so genanntes Durstfieber)
  • Schockentwicklung geht mit Oligo- /Anurie einher
  • trockene Haut

Gemeinsame Symptome:

  • abgeschwächte Reflexe
  • hypotone Muskulatur
  • Im Schock
  • Fieber (so genanntes Durstfieber)
  • Schockentwicklung geht mit Oligo- /Anurie einher
  • trockene Haut
  • die stark erhöhte Blutzuckerkonzentration führt zu einer Flüssigkeitsverlagerung vom Intrazellularraum in den Extrazellularraum, was daraufhin eine drastisch verstärkte Diurese nach sich zieht.
  • Die Salzkonzentration (Salzspannung) im Blut ist durch die hohe Flüssigkeitsausfuhr sehr hoch (stark erhöhte Plasmaosmolarität)
  • meist bei älteren Pat.
  • Lipolyse durch Insulinrestproduktion ausreichend gehemmt, betrifft daher vor allem Typ-II-Diabetiker

Pathophysiologie:

  • Vollkommener Insulinmangel, es findet keine Lipolysehemmung mehr statt (daher v.a. Typ I-Diabetes)
  • ungebremster Abbau von Fetten führt zum Anstieg von Aceton im Blut (Abfallprodukt des Fettstoffwechsels)
  • Azeton taucht im Urin (Ketonkörper) und in der Atemluft auf (Acetongeruch)
  • Das Blut versauert (Azidose, pH < 7,35, BE < 0
  • Abatmung des Säurenüberschusses in Form von CO2 mittels Hyperventilation (zunächst ist dadurch Kompensation möglich)
    H+ + HCO3 -> H2CO3 -> CO2 + H2O
  • Altinsulingabe über Perfusor
    • BZ soll pro Stunde ca. 100 mg% sinken
    • ab 300 mg % zusätzlich 5%ige Glukoseinfusion anhängen, um Abfall des BZ zu verzögern
  • Abpufferung des Blutes und Erhalt des Kaliumspiegels, z.B. Kaliumphosphat (Phosphat puffert ab, Kalium hält die Kaliumkonzentration aufrecht, da dieses sonst rapide abfällt)
  • Abpufferung auch mit Bikarbonat möglich
  • Flüssigkeitszufuhr i.v. (Volumensubstitution)
  • Thromboseprophylaxe

Therapie:

 

  • Altinsulingabe über Perfusor
    • BZ soll pro Stunde ca. 100 mg% sinken
    • ab 300 mg % zusätzlich 5%ige Glukoseinfusion anhängen, um Abfall des BZ zu verzögern
  • Abpufferung des Blutes und Erhalt des Kaliumspiegels, z.B. Kaliumphosphat (Phosphat puffert ab, Kalium hält die Kaliumkonzentration aufrecht, da dieses sonst rapide abfällt)
  • Abpufferung auch mit Bikarbonat möglich
  • Flüssigkeitszufuhr i.v. (Volumensubstitution)
  • Thromboseprophylaxe medikamentös

Im Zweifelsfall, wenn keine genaue Diagnose möglich ist, sollte immer zuerst Glucose appliziert werden, da eine weitere Erhöhung des BZ wahrscheinlich nicht lebensbedrohlich endet, jedoch als Ursachenbekämpfung schnell Wirkung zeigt. Gibt man aber einem Pat. mit Hypoglykämie keinen Zucker bzw. noch Insulin hinzu, ist ein tödlicher Verlauf kaum noch abwendbar!

Also : Bei unklarem Koma niemals Insulin auf Verdacht applizieren

 

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