1.B.14 Informationen zu Diabetes mellitus und Schwangerschaft

Formen:

• der Diabetes mellitus war schon bereits vor der Schwangerschaft bekannt:

  diesen juvenilen Diabetes Typ I findet man bei 0,1 % der Frauen

• Gestationsdiabetes:
• tritt neu im Verlauf der Schwangerschaft auf
• einmal aufgetreten, ist die Gefahr sehr groß, das bei jeder neu auftretenden Schwangerschaft wieder ein Gestationsdiabetes auftritt

Vorsorgeuntersuchungen bei bekanntem Diabetes mellitus:

• Ist der Diabetes mellitus bereits vor der Schwangerschaft bekannt, so sollte diese zusammen mit dem behandelnden Gynäkologen und Diabetologen im Vorfeld sorgfältig geplant werden:
  • Augenärztliche Untersuchung
  • Untersuchung auf periphere und autonome Neuropathie
  • 24h Sammelurin um folgende Werte zu ermitteln:
    • Kreatinin-Clearance
    • Disk-Elektrophorese

• Basales TSH
• Blutbild
• HbA1c

• alle zwei Wochen:
  • Verlauf der Schwangerschaft anhand des geführten Tagebuchs besprechen
  • Ermittlung des ...
    • Körpergewichtes
    • Blutdruckes
    • Blutzuckers
    • Urinstatus, ggf. Sedimentbestimmung und Urinkultur
    • Fructosamin

• alle vier Wochen:
  • HbA1c
  • quantitative Glucose- und Eiweißbestimmung im 24h-Urin

• alle 3 Wochen:
• augenärztliche Kontrolluntersuchung
• Kontrolle des Alpha-Fetoproteins in der 17. SSW

Selbstkontrolle durch die Schwangere zuhause:

• Blutzuckermessung jeweils
  • vor den Hauptmahlzeiten
  • 1 1/2 Stunden nach diesen

• Acetonbestimmung im Nüchternurin jeden Morgen (Rückschluß auf nächtliche Stoffwechsellage)

Pathophysiologie und Folgeerkrankungen:

Diabetes mellitus während der Schwangerschaft birgt Risiken für Mutter und Kind...

• diabetische Embryopathie (Erkrankung des Kindes im ersten Trimenon)
  • Beeinträchtigung der korrekten Organanlage und erhöhte Gefahr von Mißbildungen des Kindes jeder Art, betrifft ca. 10 %
  • Fehlbildungen (v.a. der unteren Extremitäten)
  • Herzfehler
  • Nierenfehler
  • etc.

• Entwicklung der diabetischen Fetopathie (ca. ab der 12. Schwangerschaftswoche (SSW)) mit...
  • sogenannter "Zuckermast" (Makrosomie):
    • Im Gegensatz zum Insulin kann die Glucose die Placenta (Mutterkuchen) passieren. Liegt bei der Mutter nun eine diabetische Stoffwechsellage mit hohen Blutzuckerwerten vor, produziert das Kind der Erhöhung entsprechend mehr Insulin und senkt den eigenen Blutzuckerspiegel auf Normniveau. Dem Konzentrationsgefälle folgend wird dann auch der Blutzuckerspiegel der Mutter gesenkt.
    • durch diesen Ablauf kann ein Diabetes mellitus während der Schwangerschaft unentdeckt bleiben, da das Kind beide Stoffwechsel im Normbereich hält.
    • Das Kind wiederum lagert den Glucoseüberschuß durch die massive Produktion von Insulin in Form von Stärke in der Leber sowie Fettdepots im Subcutangewebe ab, legt damit deutlich an Körpergewicht bis zur Geburt zu. Diese "Zuckermast" darf nicht als Zeichen besonderer Reife bzw. guter Versorgung mit Nährstoffen gewertet werden.

     

  • Retardierung der Reifungsprozesse (v. a. defizitäre Lungenreifung):
    • die starke Produktion führt schließlich zur Ausschwemmung von Insulin in das Fruchtwasser, wodurch es auch in das Lungengewebe des Kindes gelangt und spezielle Zellen hemmt, die einen für die Lungenfunktion wichtigen Faktor bilden. Dieser oberflächenaktive Faktor (Substanz) sorgt nach der Geburt dafür, das sich die Lungenbläschen und somit auch die Lungenflügel beim ersten Atemzug entfalten und während des restlichen Lebens funktionstüchtig bleiben.
    • Gut zu vergleichen ist diese Reaktion mit der Oberflächenspannung von Seifenblasen. Ohne Seifenzusatz kann man Wasser nicht zu Blasenbildung anregen.

• Hydramnion (vermehrte Ansammlung von Fruchtwasser in der Fruchtblase) mit
  • Gefahr des Nabelschnurvorfalles während des Blasensprunges
  • Gefahr der Wehenschwäche
  • Gefahr der vorzeitigen Plazentaablösung

• Neigung zu Unterzuckerung post partum (nach der Geburt):

  Da der Stoffwechsel des Neugeborenen zunächst auch noch nach der Geburt vermehrt Insulin produziert, die Nachlieferung von Glucose durch die Mutter aber ausbleibt, ist bei diesen Kindern häufig eine Neigung zur Unterzuckerung festzustellen. Kinder von Diabetikerinnen sind vor allem deshalb stets Risikogeborene und müssen in den ersten Tagen nach der Geburt sorgfältig überwacht werden

• für die Mutter gelten die typischen Risiken des Diabetes mellitus und dessen Folgeerkrankungen (s. o.) sowie weitere Gefährdungen:
  • Entgleisung der Stoffwechsellage (Körper ist durch die Schwangerschaft diversen Umstellungen unterworfen, die auch den Stoffwechsel beeinflussen und fordern)
  • vor allem um die 26. SSW herum muß mit einem enorm gesteigerten Insulinbedarf gerechnet werden, da die Placenta nun ...
    • selber Insulin abbaut
    • zwei insulinantagonisierende Hormone bildet, durch die, bei normaler Physiologie, dem Kind ausreichend Energie bereit gestellt werden soll

• vermehrtes Auftreten von Harnwegsinfekten bis hin zur Sepsis
• Nierenschäden (Pyelonephritiden)
• Pfropf-Gestose:
  • Gestose setzt sich auf die Diabetessymptomatik obenauf und führt durch die Kombination zu weiterreichenden Risiken für Mutter und Kind
  • so liegt die Mortalität bei dem Auftreten einer EPH-Gestose im Zusammenhang mit Diabetes bei 0,5 %

Prophylaxen, Therapie und deren Ziele:

• stramme, normnahe Blutzuckereinstellung ist wichtig (verlangt der Mutter starke Disziplinierung ab), die sich rund um die Uhr nur mittels Insulintherapie in Form von ICT (intensivierte konventionelle Therapie) oder besser Insulinpumpentherapie erreichen lassen!!!!
  • Nüchternblutzuckerwerte morgens und vor den Hauptmahlzeiten < 100 mg% (5,6 mmol/ L), jedoch nicht geringer als 60 mg% (3,3 mmol/L)
  • postprandiale Blutzuckerwerte (1 1/2 Stunden nach den Hauptmahlzeiten) zwischen 120 mg% (6,7 mmol/L) und 140 mg% (7,8 mmol/L)
  • HbA1c-Werte im Normbereich

• Es sollte kein Aceton im Nachturin nachweisbar sein

Mütter mit Diabetes mellitus sollten bereits bei geringsten Komplikationen (Blutzuckereinstellung gestaltet sich schwierig etc.) an Spezialklinik überwiesen werden