1.A.8 Therapie des Diabetes mellitus

Therapieziele:

Ziel der Diabetestherapie ist immer eine gute Stoffwechseleinstellung, da nur durch diese die Folgeschäden /-erkrankungen minimiert bzw. hinausgezögert werden können !! Die wichtigsten vier Pfeiler, die es zu erreichen gilt, sind:

• Vermeidung bzw Verringerung von Folgeerkrankungen
• Normalisierung der typischen Blutwerte:
  • Vermeidung von Unter- und Überzuckerung
  • guter HbA1c-Wert < 7 (v.a. bei jungen Diabetikern)
  • gute Triglyzeridwerte
  • gute Cholesterinwerte
     
• Antihypertensive Therapie:
• der Blutdruck sollte im Mittel unter 145/85 mmHg liegen
   
• Verbesserung der Lebensqualität, v.a.
  • altersentsprechende körperliche Belastbarkeit
  • wenn möglich angemessenes Körpergewicht

• Self-Management:
  • der Diabetiker lernt durch die permanente Schulung durch Fachpersonal, sich selbst adequat zu versorgen / behandeln ("sein eigener Arzt sein", gilt auch für die Therapie der Folgeerkrankungen) !
  • nach einer guten Grundschulung wird der Pat. zum gleichberechtigten Gesprächspartner, so dass jedes weitere Arztgespräch bzw. Gespräch mit einer Pflegekraft / Fachkraft zur Verbesserung des Wissens führen kann
  • Gute Diabetes-Schulungsteams sind Garanten für ein gutes Self-Management, und nur durch dieses kann ein langfristiger Therapieerfolg erreicht werden.
  • Gut geschulte Pat. weisen deutlich mehr Lebensqualität auf:
    • leiden seltener unter Stoffwechselentgleisungen (bessere HbA1c-Werte)
    • haben geringe Krankentage
    • leiden seltener und später unter den Folgeerkrankungen

1.A.8.1 Diätetik

• Essensverbote? Nein Danke
  • die Therapie soll dem Diabetiker angepasst werden, nicht der Diabetiker der Therapie

• daher sollte Ernährungsberatung und eventuell zusammen mit dem Pat. eine Umstellung erfolgen
  • Erlangen von Kenntnissen über die Zusammenhänge von Ernährung und BZ (bessere BZ-Einstellung wird möglich)
  • Viele der "Diatprodukte" erfüllen die Anforderungen der Diabetes-Kost nicht, das sie lediglich Zuckeraustauschstoffe enthalten, die auch Kohlenhydrate bereitstellen. Diese Produkte können nicht, wie allgemein angenommen wird, ohne Limit konsumiert werden. Außerdem sind derartige Produkte für einen gut geschulten Diabetiker nicht notwendig, er deckt seinen Kohlenhydratbedarf mit natürlichen Produkten genauso gut bei gleichguter Stoffwechseleinstellung

• optimale Ernährung:
  • eine ausgewogene Ernährung ist das Maß aller Dinge
  • angestrebte Nahrungszusammensetzung
    • 50 % - 60 % Kohlenhydrate  komplexer Form, viele Ballaststoffe (1 g = 4,1 kcal, 1 BE = 10 bis 12 g Kohlenhydraten) in
    • 15 % Eiweiße, ca. 1g pro kg Körpergewicht (1 g Eiweiß = 4,1 kcal)
    • 20 % - 35 % Fett , davon 10 % ungesättigt (1 g Fett = 9,1 kcal)
       
  • diese erreicht man durch kohlenhydratreiche, ballaststoffreiche Lebensmittel, bestehend aus
    • Salaten und Gemüse
    • Obst:
      • enthält ebenso wie Früchte, Fruchtsäfte, Honig Fruchtzucker, der auf den Blutzucker angerechnet werden muß
      • ein Apfel entspricht ungefähr einer BE (als Zwischenmahlzeit daher gut geeignet)
         
    • Vollkornprodukten
    • Nudeln
    • Reis
    • Kartoffeln
       
  • Reduktion der gesamten Fettzufuhr:
    • vor allem von tierischen (Koch-) Fetten (weil cholesterinhaltig), wie ...
      • Speck
      • Butter (zur Zeit sehr umstritten, enthält viele Stoffe mit positivem Effekt auf das Gefäßsystem)
      • Sahne
      • Wurst
      • Fleisch
      • Schokolade

      Nicht vollkommener Verzicht wohlgemerkt ist sinnvoll, es muss ein gesundes Maß gefunden werden!!!

       

    • von gehärteten Fetten:
      • Fertiggerichte
      • maschinell hergestellte Backwaren und Süßigkeiten

      Beipackzettel muß diese nach den geltendenGesetzen ausweisen

       

  • Umstellung auf wertvolle Fette:
    • Fette mit hoher Anteil an ungesättigten Fettsäuren (vor allem einfach ungesättigte)

      Haselnussöl

      Olivenöl

      Rapsöl

      Mandelöl

      Erdnussöl

      Sesamöl

       

  • günstige Eiweißquellen:
    • 2 x Woche sollte Fisch auf dem Speiseplan stehen
    • fettarme Milchprodukte (Käse etc.)
    • fettarme Wurstprodukte
    • kein Einfluss auf BZ, wenn direktes Eiweiß
    • eiweißreduzierte Kost wirkt sich bei fortgeschrittener Nierenschädigung positiv aus (siehe auch Nephropathie)
    • Fleisch sollte auf dem Teller immer die kleinste Portion ausmachen
    • Milchprodukte enthalten Milchzucker !!!!!

• vor allem bei gleichzeitiger medikamentöser Behandlung sollten 6 Mahlzeiten angestrebt werden, davon sind
  • drei als größere Mahlzeiten (morgens, mittags, abends) vorgesehen, dazwischen liegen die ...
  • drei Zwischenmahlzeiten (ca. 10.00 Uhr, 15.00 Uhr und 21.00)

• die Ernährung sollte nicht zu sehr auf die BEs fixiert werden:

  Nicht die Kohlenhydrateinschränkung ist das Ziel der Diät, sondern die optimale Anpassung an den Bedarf des Pat. (Merke: 1 BE hat nur 50 Kilocalorien). Zu geringe Kohlenhydratzufuhr ist gerade bei Typ-II-Diabetikern ein häufiger Grund für das Versagen der Therapie, da die Pat. die fehlende Energie anders abdecken:

  • vermehrte Fettzufuhr
  • vermehrte Eiweißzufuhr
  • tlw. Griff zu Alkohol-Kohlenhydraten

• Die "Diätetischen Pflichten" muß der Diabetiker den ganzen Tag im Auge behalten, viele Pat. neigen dazu, tagsüber die Kohlenhydratzufuhr zu drosseln, um dann abends nach der Arbeit eine große Hauptmahlzeit zu sich zunehmen und die tgl. BE-Menge zu erreichen. Stoffwechselentgleisungen sind somit vorprogrammiert. Wird dann noch abends oder spätabends Insulin gespritzt, dessen Wirkung bekannterweise mit fortschreitender Nachtstunde immer stärker wird, ist eine lebensbedrohliche Unterzuckerung zwangsläufig zu erwarten!
   
• Zuckeraustauschstoffe:
  • sind kalorienhaltig, müssen daher in BE-Berechnung mit einbezogen werden ( steigern den BZ langsamer als Glucose)
  • können abführend wirken
  • typische Vertreter sind:
    • Fructose (Fruchtzucker)
    • Sorbit
    • Xylid
    • Mannit
    • Maltit
    • Isomalt
      etc.
      
       
• Süßstoffe: 
• enthalten keine Kalorien und müssen nicht als BEs angerechnet werden
• sind für alle Pat. (Diabetiker und Nicht-Diabetiker) geeignet, die abnehmen wollen
• beim Verzehr müssen "ADI -Werte" (Maximale Dosis der Tageszufuhr) beachtet werden
• sind sehr umstritten, da sie unerwünschte Wirkungen auf den Organismus haben sollen
• typische Vertreter :
  • Aspartam
  • Acesulfam K
  • Cyclamat
  • Neohesperidin DC
  • Saccharin
  • Thaumatin
  • etc.

Wer mehr zum Thema "Süßstoffe" wissen will findet auf der Homepage der WDR-Sendung Hobbythek gute und umfassende Hinweise!!!!!

• Alkohol (1 g Alkohol = 7,1 kcal):
  • kann bei gut eingestelltem, komplikationslosem Diabetes maßvoll konsumiert werden (immer mit behandelndem Arzt absprechen):
    • ein Glas Wein pro Tag ist in Ordnung (jede Weinsorte, auch ohne spezielle Diabetikersiegel)
    • ein Glas Bier zum Essen ist meist kein Problem
    • bei der Medikation mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen sollte Alkohol immer nur zu kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten getrunken werden, um Unterzuckerung zu vermeiden

     

  • sollte bei folgenden Komplikationen nicht mehr konsumiert werden, da sie deutlich verstärkt werden:
    • Triglyzeridämie (erhöhte Blutfettspiegel)
    • hoher Blutdruck
    • Übergewicht
    • (Poly-) Neuropathie (Alkohol ist starkes Nervengift, wie beim Rausch gut zu merken)
    • schlecht einstellbarem, stark schwankendem Blutzucker

     

  • Ursache / Wirkungen:
    • senkt in größeren Dosen eingenommen den Blutzucker, da er ...
      • die Glucoseneubildung (Gluconeogenese) in der Leber hemmt
      • die Magenentleerung verzögert
      • führt (selbst als trockener Wein) dem Körper enorm viele indirekte Kohlenhydrate zu

       

    • Symptome der Unterzuckerung können darüber hinaus im Rausch verschleiert werden
    • macht die BZ-Einstellung eventuell unkontrollierbar
      • Bier enthält neben dem Alkohol auch direkte Kohlenhydrate
      • je trockner ein Wein, desto stärker wird der Blutzucker gesenkt
      • je hochprozentiger der Alkohol, umso stärker fällt die BZ-Senkung aus
      • Liköre sind kaum richtig einzuschätzen, da sie neben dem Alkohol auch noch viel Zucker enthalten

• Zigaretten:
  • die Aufnahme von Nikotin ist für Diabetiker nicht zu empfehlen
  • das Nikotin einer Zigarette verengt die Blutgefäße für ca. 1 - 1,5 Stunden, bei bereits 6 - 8 Zigaretten ist das Gefäßsystem den ganzen Tag eingeengt und somit die Versorgung des Organismus mit nährstoffreichem Blut permanent eingeschränkt, das kardiovaskuläre System vermehrt belastet.
  • diabetische Nierenleiden von Rauchern verschlechtern sich doppelt so schnell wie das bei Nichtrauchern der Fall ist

1.A.8.2 Bewegungstherapie

Indikation:

• vor allem Typ. II Diabetiker:
  • mit / ohne Bewegungsmangel
  • mit / ohne Übergewicht

• aber auch Typ I-Diabetiker profitieren von den positiven Eigenschaften ausreichender Bewegung, wobei hier mehr Vorsicht und Planung erforderlich ist

Wirkungen:

• ein sinnvolles Maß an Bewegung hat viele positive Effekte auf den Körper, die Lebensqualität an sich steigt. Sportliche Höchstleistungen sind dazu nicht erforderlich:
  • das Abnehmen fällt leichter
  • der Blutzucker sinkt, da die Insulinwirkung verbessert wird (Erhöhung der Insulinsensibilität)
  • die Muskelzellen verbrennen bei gleicher Insulin menge mehr Glucose (verbesserte Glucosetoleranz)
  • Senkung überhöhter Blutfettwerte
  • Senkung des Blutdruckes
  • Stabilisierung des psychischen Zustandes in Bezug auf...
    • ängstliche, meist verstärkter bzw. übertriebener Selbstbeobachtung
    • Rückgang der tlw. durch die Diagnose aufgetretenen Depression
    • Stärkung des Selbstbildes und Selbstbewusstseins
    • Toleranzgewinn gegenüber der ständigen Anforderung, diätetisch zu leben, sein Essverhalten vor Freunden zu rechtfertigen, an die ständige Routine gebunden zu sein!

• neben sportlicher Betätigung beeinflussen auch andere Tätigkeiten den Blutzucker, wie z.B. ausgedehnte Spaziergänge, Frühjahrsputz, Gartenarbeit, Betreuung von Kindern etc.
• ausgedehntere Bewegung birgt immer Gefahr der Unterzuckerung (vor allem bei Typ-I Diabetikern), da...
  • die verstärkte Muskelarbeit den Blutzucker zusätzlich senkt
  • gespritztes Insulin die Anpassung des BZ-Spiegels an den Bedarf unphysiologische hemmt (Leber stellt weniger Blutzucker bereit)

Durchführung und Bedingungen:

• gute Stoffwechseleinstellung
• genaue Abstimmung von:
  • Insulindosis
  • Art der Nahrungsaufnahme, sowie deren Zeitpunkt
  • Menge und Art der Flüssigkeitsaufnahme
  • Art und Dauer der körperlichen Betätigung

• Pat. ist sich der Gefahren bewusst und beherrscht die Selbstbeobachtung sowie die Erforderlichen Maßnahmen (BZ-Kontrolle etc.)
• langsamer Trainingsbeginn mit stufenweiser Steigerung der Belastung
• der Sportart sollte so gewählt werden, das die grundsätzliche Belastung schaffbar ist (Ausdauer, Intensität, Trainingshäufigkeit)
• Sport in der Gruppe ist Einzelsportarten vorzuziehen, wenn doch alleine Sport getrieben wird, dann in von Menschen gut frequentierten Gegenden
• die Tageszeit sollte immer annähernd gleich sein
• man sollte die für alle Sportler empfohlenen Richtlinien einhalten (Beachten von Aufwärm-, Trainings und Abkühlphasen)
• regelmäßige Durchführung
• 2 x pro Woche Gymnastik oder Sport sind für die meisten Menschen ideal
• regelmäßige Spaziergänge erfüllen den Zweck genauso wie Fahrrad fahren etc.

1.a.8.3 Gewichtsreduktion

Indikation:

• sinnvoll bei übergewichtigen Diabetikern des Typ II mit Body Mass Index >25

Pathophysiologische Grundlagen:

• Übergewicht bedeutet eine Zunahme an Fettzellen, die genau wie die übrigen Körperzellen über Insulin Blutzucker aufnehmen müssen. Dieses bringt zwei Komplikationen mit sich:
  1. Die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse ist nicht so ergiebig wie bei den meisten Mitmenschen und kann über das normale Produktionsmaß nicht erhöht werden, also reicht die Insulinmenge durch den großen Verbrauch nicht aus, um den Blutzucker in alle Körperzellen einzuschleusen, der Blutzuckerspiegel steigt
  2. Die Insulinproduktion ist wegen eines erheblichen Übergewichtes chronisch erhöht bzw. steigt sogar stetig weiter, bis der Insulinbedarf nicht mehr abgedeckt werden kann. Durch das große Überangebot an Insulin (Hyperinsulinämie) über einen längeren Zeitraum entwickeln die Körperzellen zusätzlich eine Insulinresistenz, d.b. das pro Insulineinheit weniger Glucose in die Zellen eingeschleust werden kann. Der Blutzucker steigt ebenfalls. Jeder Typ-2-Diabetiker gilt als Insulinresistent!

• Formen des Übergewichtes:
  • vor allem die Stammfettsucht (androide Fettsucht, sogenannte Apfelform) ist bedenklich, da sie verstärkt zu ...
    • Hyperinsulinämie und
    • Insulinresistenz sowie
    • Arteriosklerose führt

     

  • Hüftfettsucht (gynäkoide Fettsucht, sogenannte Birnenform):
    • geringeres Arterioskleroserisiko

Ziel:

• sollte immer ein gut eingestellter Blutzucker sein, d.h. das man nicht den Wert der Gewichtsreduktion (kg oder BMI) als primäres Ziel ansehen sollte ("Toll, sie haben schon 3 kg abgenommen, sie schaffen bestimmt noch 2 kg"). Wenn der BZ gut eingestellt ist, ist es egal, ob der Pat. dick oder dünn ist !
• bessere Insulinwirkung
• geringerer Insulinbedarf
• meist verbessert bereits die Reduktion des Körpergewichtes um 3 - 5 kg die Blutzuckereinstellung deutlich

Maßnahmen:

• Ernährungslehre und diätetische Lebensweise (v.a. auf Fett verzichten, kohlenhydrat- und ballaststoffreiche Kost)
• körperliche Aktivität verbessern
• Anpassung der Tagesbroteinheiten (max. 12 BE oder weniger)
• Anpassung der Medikation:
  • Insulinmenge den BE-entsprechend reduzieren
  • richtige Wahl der oralen Antidiabetika (v.a. keine Sulfonylharnstoffe)

Durchführung:

• sollte über 6 - 12 Monate versucht werden
• bei Scheitern sollten dem Pat. jedoch keine Schuldgefühle eingeredet werden. Die Therapie wird dann auf sein Übergewicht eingestellt

1.a.8.3. Orale Antidiabetika

Voraussetzung:

• Die Bauchspeicheldrüse produziert noch Insulin (relativer Insulinmangel, Diabetes Typ II)
• Diät alleine und Gewichtsreduktion reichen nicht aus

Generelle Kontraindikationen:

• insulinabhängiger, juveniler Typ I-Diabetes
• Schwangerschaft
• diabetisches Koma
• Unfälle
• Operationen
• schwere Gefäßschäden (diabetischer Natur)

Anwendungshinweise:

• je nach Präparat
• Essenssünden dürfen nicht mit Tabletten kompensiert werden

Auflistung der wichtigsten oralen Antidiabetika nach Wirkungsweise:

 

Wirkung:	Glucoseresorptionshemmung (Alpha-Glucosidasehemmer)
Wirkstoffgruppe:	Guarmehl	Alpha-Glucosidasehemmer
Typische Wirkstoffe:		Acarbose Miglitol
Nebenwirkungen:	Blähungen und Völlegefühl (aufgrund der nicht resorbierten Kohlenhydrate im Dickdarm) Durchfall Darmgeräusche
Einnahmezeitpunkt:	unmittelbar vor der Mahlzeit
Kontraindikationen:	Schluckbeschwerden exokrine Pankreasinsuffiziens (chronische) Gastrointestinale Störungen mit Störung der Nahrungspassage Verhütung mittels oraler Kontrazeptiva Zustände, die durch verstärkte Gasbildung verschlechtert werden können	(chronische) Gastrointestinale Störungen mit erheblicher Resorptionsbeeinträchtigung und Passagestörungen Schwangerschaft und Stillzeit Alter < 18 Jahre Zustände, die durch verstärkte Gasbildung verschlechtert werden können
Sonstiges:	Zusatztherapie zur Gewichtsreduktion können auch bei Typ I-Diabetikern eingesetzt werden Glätten die Blutzuckerspitzen nach den Mahlzeiten durch langsames Einschleichen lassen sich die Nebenwirkungen vermindern rufen bei alleiniger Gabe keine Hypoglykämien hervor sollte dennoch hypoglykämischer Notfall eintreten (z.B. durch Kombination mehrerer Präparate), nur pure Glucose (Traubenzucker) oral zuführen (aufgrund der schlechten Resorptionsfähigkeit)!!! Speziell Guarmehle: Können die Resorption anderer Medikamente beeinträchtigen, deshalb sollten diese 30 Minuten vor diesen eingenommen werden Speziell Miglitol: führt nicht zu einer Gewichtszunahme belastet nicht den Leberstoffwechsel erhöht den Insulinspiegel durch Verstärkung der Ausschüttung eines speziellen Darmhormons (neuere Studien)
Wirkungsweise:	Hemmen spezielle Enzyme (Alpha-Glucosidasen), die in den Dünndarmepithelzellen Mehrfachzucker zu Einfachzuckern aufspaltet. Somit verbleiben mehr größere Moleküle in den Zellen, da diese die Zellwände schlechter passieren, der Blutzuckeranstieg im Blut wird somit verzögert und auch insgesamt verringert.

 

Wirkung:	Verbesserung der Insulinwirkung in den peripheren Geweben
Wirkstoffgruppe:	Biguanide	Glitazone syn. Thiazolidindione
typische Wirkstoffe:	Metformin	Pioglitazon, Rosiglitazon
Nebenwirkungen:	Gastrointestinale Beschwerden Blutbildveränderungen Laktatazidose: lebensgefährliche (50 %), metabolische Azidose durch erhöhte Milchsäurespiegel im Blut Gefahr mittlererweile bei nicht kontraindizierter Anwendung als gering eingeschätzt Veränderung der Geschmacksempfindung	Gewichtszuwachs durch Umwandlung von Glucose in Fettgewebe V.a. Hepatotoxizität V.a. Wasseretention und Herzinsuffizienz V.a. Hypertrophie des Herzens V.a. Tumorinduzierung Achtung: Glitazone, besonders Pioglitazon sind noch zu gering erforscht um endgültige Aussagen zu machen, Studien stehen noch aus. Diese Liste stellt eine Zusammenfassung aus mir zugänglicher Fachliteratur dar, die einzelnen Nebenwirkungen müssen nicht auf beide Wirkstoffe zutreffen!
Einnahmezeitpunkt:	zu den Mahlzeiten oder nach dem Essen	zu den Mahlzeiten oder nach dem Essen
Kontraindikationen:	Leberinsuffiziens Niereninsuffiziens Herzinsuffiziens Alkoholabusus höhergradige pAVK (arterielle Verschlußkrankheit) ab Stadium IIa Hypoxie	siehe Nebenwirkungen zusätzlich bestehende Insulintherapie
Sonstiges:	unterdrückt die nächtliche Glukoneogenese in der Leber (die Nüchternblutzuckerwerte werden besser) senkt meistens gleichzeitig die Triglyzerid- und Cholesterinspiegel in Deutschland ist nur METFORMIN zugelassen, Kombinationen sind nur mit Sulfonylharnstoffen erlaubt (Lactatazidosegefahr) sinnvoll vor allem bei stark adipösen Diabetikern unter 65 Jahren Biguanide erleichtern die Gewichtsreduktion Einnahme erfolgt zu den Mahlzeiten auch zur Zeit noch selten angewendet	sollen die Therapie des NIDDM revolutionieren und werden seit dem Jahr 2000 in der BRD erprobt sogenannte  "Insulin-Reaktivatoren" Schonen die B-Zellen des Pankreas durch die Re-Sensibilisierung der Körperzellen für das körpereigene Insulin (Stimulation der PPAR-Gamma-Rezeptoren), d.h. sie setzen in der Frühphase der Erkrankung an, in der durch die beginnende Insulinresistenz eine Hyperinsulinämie einsetzt und zur Überlastung der B-Zellen führt Hemmen die Ausschüttung des neu entdeckten Hormons Resistin ("resistent to insulin"), das nur in Fettzellen gebildet wird. Vermutlich stellt dieses Hormon die Brücke zwischen Diabetes mellitus und Übergewicht dar, genaue Zusammenhänge sind noch nicht bekannt Stimulieren auch die PPAR-gamma-Rezeptoren, die in arteriosklerotisch-veränderten Gefäßen gefunden wurden. Diese Stimulation führte in Versuchen zur Hemmung der Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen, die für die Verdickung der Gefäßwände im Prozess der Arterioskleroseentwicklung verantwortlich gemacht werden. Sollte dieses zutreffen, könnten mittels Glitazonen die eingeengten Lumen der Gefäße vergrößert werden, die Gefäßwände selber blieben elastischer verbessern die häufig mitauftretenden Hyperlipidämien und wirken günstig auf vorhandenen Hypertonus können auch bei bereits stärker geschädigten B-Zellen (fast erschöpfte Insulinproduktion) angewendet werden und führen zu einer deutlichen Erholung dieser, können aber die bereits eingetretenen Schäden nicht umkehren Wirkungseintritt sehr verzögert

Die gleichzeitige Anwendung von oralen Antidiabetika mit Insulin ist möglich (wie oben beschrieben), doch oft schwierig. Die meist gut quantitativ abzustimmende Insulingabe führt oft in Kombination mit oralen Antidiabetika, die meist keine gleichmäßige Stoffwechseleinstellung erlauben, zu stark schwankenden BZ-Werten, die vom Pat. selber schwer zu managen sind.

Indikationen, die dennoch für diese Therapieform sprechen:

• schlechte Compliance des Pat. so dass nur eine Insulin-Injektion am Tag erfolgen kann (mittels retardiertem Insulin, s.u.)
• Sekundärversagen (die Ausschöpfung der oralen Therapie bringt keine zufriedenstellende Blutzuckereinstellung), durch Substitution von geringen Mengen an Insulin kann Stoffwechsellage oft deutlich verbessert werden
• die Insulindosen bei massiver Insulinresistenz müssen derart hoch sein, das der Pat. stark an Körpergewicht zulegt (siehe Wirkungen des Insulins auf den Körperfettaufbau)

1.a.8.3 Insulintherapie

Warum wird Insulin substituiert ?

• Insulin ist ein Hormon (Eiweißmolekül)
• wird in den ß-Zellen des Pankreas gebildet (oder auch B-Zellen)
• senkt den BZ-Spiegel, in dem es den BZ in die Zellen einschleust
• siehe auch Physiologie

Indikation:

• IDDM (insulin-dependent diabetes mellitus, Typ-I-Diabetes)
• NIDDM - non-insulin-dependent diabetes mellitus (Typ-II-Diabetes, Altersdiabetes)
  • wenn Einstellung mit oralen Antidiabetika nicht ausreichend möglich ist
    • viele Pat. werden zu lange mit "Zuckertabletten" behandelt, eine rechtzeitige Umstellung auf eine Kombination mit Insulin erhält die Compliance des Pat. und verringert das Risiko der Folgeerkrankungen deutlich

     

  • Folgende Kombinationen sind möglich
    • Sulfonylharnstoffe / Insulin
    • Metformin / Insulin

Insulinarten:

• Nach Ursprung:
  • tierisches Insulin:
    • bei tierischen Insulinen kann es zur Immunreaktion mit Bildung von Antikörpern kommen (allergische Reaktionen, daher wird heute vor allem Humaninsulin verwendet
    • Diabetiker, die bisher problemlos mit tierischem Insulin zurechtgekommen sind, können diese weiterhin benutzen

Humaninsulin (gentechnisch hergestellt)

• Nach Wirkungsdauer und Eintritt:

Übersicht der Insulinarten

Insulinart	Wirkungseintritt	Wirkungsdauer	Applikation
Altinsulin	15 - 30 Minuten	4 - 6 Stunden	i.m., i.v., s.c.
Lispro®	15 Minuten	sehr kurz	i.v., s.c.
Depot-/Verzögerungsinsulin	30 - 90 Minuten	12 - 24 Stunden	s.c.
Langzeitinsuline	3 - 4	24 Stunden	s.c.
Mischinsuline (Altinsulin % / Depotinsulin %)	ca. 30 - 90 Minuten	je nach Mischung	s.c.

  Die Angaben über Wirkungseintritt und -dauer sind keine absoluten Werte, sondern schwanken von Hersteller zu Hersteller und hängen zusätzlich vom Applikationsort ab!
 

• Nach chemischer Grundlage für den verzögerten Wirkungseintritt:
  • NPH-Insulin (Neutrales Protaminverzögertes Insulin nach Hagedorn)
    • erste Wahl bei den Verzögerungsinsulinen (in den meisten Fertigpens verwendet)
    • kann in jedem Verhältnis mit Humaninsulin gemischt werden
       
  • Zink-verzögertes Insulin:
    • findet Anwendung bei "NPH-Versagern", bei denen trotz NPH-Injektion zur Nacht kein Nüchternblutzucker unter 200 mg/% erreicht werden
    • darf nur in den Oberschenkel gespritzt werden
    • Anfangsdosis sollte nie über 12 I.E. betragen

Therapieformen:

• Konventionelle Insulintherapie:
• 2 / 3 des Mischinsulins vor dem Frühstück, 1 / 3 vor dem Abendessen
• Vorteil:
  • nur 2 x tgl. Applikation
  • keine großen Anforderungen an die Compliance des Pat.
     
• Nachteil:
  • Diabetiker muß sich der Therapie anpassen (v.a. durch Diät)
  • sportliche Aktivitäten sind schlecht einplanbar
  • Pat. ist in seiner Lebensplanung stark eingeschränkt

   

• Intensivierte konventionelle Therapie (ICT, Basis- Bolus-Prinzip, FIT = Funktionale Insulin-Therapie):
  • Basisapplikation: morgens und Abends mit Depot-Insulin
  • Bolusapplikation: vor jeder Mahlzeit die nach KH errechnete Altinsulinmenge
  • Vorteil: Therapie richtet sich nach dem Pat.
  • Nachteil: Pat. muß gut schulbar sein, Selbstkontrolle

   

• Pumpentherapie (CSII - Continuierliche subkutane Insulin-Infusion):
  • der Patient trägt 24 Stunden eine Insulinpumpe, die mit Altinsulin oder dessen Derivaten gefüllt ist
  • diese Pumpe gibt entsprechend dem physiologischen Basisspiegel kontinuierlich Insulin ab (Basalrate
  • zu den Mahlzeiten kann über die Pumpe der entsprechende Mehrbedarf (Bolus) nachgeführt werden
  • Verhältnis Bolus zu Basalrate sollte 50% / 50% des Tagesbedarfs an Insulin betragen
  • wie bei der ICT muß der Blutzucker regelmäßig ermittelt werden (4 x tgl. im Regelfall), um v.a. zu den Mahlzeiten die Bolusmenge bestimmen zu können
  • zur Zeit kommen bekommen 5 % aller Typ I-Diabetiker eine Pumpe
  • Pumpenformen:
    • Pumpen mit konstanter Basalrate über 24 Stunden (selten)
      • Unterstützung bei noch vorhandener Insulineigenproduktion
      • geringer Bedarf bzw. geringe Schwankung durch langjährigen Diabetes oder hohes Alter

   

  • Pumpen mit 2, 3 Basalraten (Tag- und Nachtbedarf sind einzeln regelbar)
  • Pumpen mit Basalratenprogrammierung (stündlich bis zu 24mal getrennt einstellbar)
    • Sonderformen:
      • zusätzlich eine weitere Basalrate für sportliche Aktivität oder besondere Aktivitäten
      • Pause nach Bolus einstellbar

       

  • Indikation:
    • Diabetiker mit ausgeprägtem DAWN-Phänomen (ausgeprägter Unterzuckerungsgefahr nachts)
    • Menschen mit stark wechselndem Tagesablauf (Schichtarbeiter)
    • Diabetikern mit häufigen Unterzuckerungen, insbesondere nachts
    • Vor und während Schwangerschaften
    • Sportlich sehr aktiven Menschen
    • Diabetikern, die trotz aufwendiger und sorgfältiger ICT weiter stark schwankende Blutzuckerwerte haben
      • Diabetiker mit sehr niedrigem oder sehr hohem Insulinbedarf
      • vor und während Schwangerschaft
      • zunehmend findet sich auch eine Anwendung bei Kindern

         

  • Vorteile:
    • (deutlicher Zuwachs an Lebensqualität):
    • entspricht am ehesten den physiologischen Gegebenheiten, eine Individuelle Anpassung wird möglich
    • die Bolus-Dosen lassen sich sehr genau einstellen (0,5 I.E.- ca. 25 I.E.)
    • bei geringerem Bedarf kann die Basalrate schrittweise um bis zu 10 % gesenkt werden (z.B. nach sportlichen Aktivitäten, bei Erkrankungen etc.)
    • spontane "Essensentscheidungen" können ebenso wie plötzlich auftretende Hyperglykämien gut kompensiert werden
    • der Patient muß nicht mehr mehrmals täglich das Insulin per Pen oder Spritze subkutane applizieren ( somit treten weniger Schmerzen und Gewebevernarbungen auf)
    • Pat. kann morgens ausschlafen

       

  • Nachteile:
    • Pat. muß sich zunächst an die Pumpe gewöhnen
    • Abhängigkeit von einer Pumpe, die der Pat. 24 Stunden am Körper tragen mu
    • manche Pat. neigen dazu, den diätetischen Aspekt der Pumpentherapie vollkommen außer acht zu lassen, so dass der Insulinverbrauch stetig steigt, der Körper eine Insulinresistenz aufbaut und die gesamte Stoffwechsellage aus dem Ruder läuft ("der Bolus wird es schon richten")
    • Bei defekter Insulinzufuhr (defekte Pumpe, falsche Einstellung) treten schwerere Stoffwechselentgleisungen bis hin zur Ketoazidose schneller als bei der konventionellen Therapie ein
    • Bei mangelnder Hygiene können sich die Einstichstellen der Katheter infizieren

       

  • Generelle Anforderungen für eine Pumpentherapie:
    • da Insulinpumpen nicht selbständig auf Blutzuckerschwankungen reagieren können, benötigen sie einen engagierten, sorgfältigen Träger, der über seine Erkrankung und deren Behandlung bestens informiert ist und diese anhand der Selbstkontrolle und Pumpe steuert.
    • der Pat. benötigt wie bei der intensivierten Therapie umfassende Grundkenntnisse, daher sollte, bevor man auf Insulinpumpen umstellt, eine erfolgreiche intensivierte Therapie über einen längeren Zeitraum erfolgt sein
    • Für Menschen ,die sich nicht oder vielleicht nicht mehr um den Diabetes kümmern wollen oder können, ist daher eine Insulinpumpe denkbar ungeeignet
    • daher nicht geeignet für Pat. mit labilen psychischen Zuständen, bei Abhängigkeit von Alkohol und Drogen

1.a.8.4 Therapie der Begleit-/ Folgeerkrankungen

Therapiemaßnahmen bei diabetischen Gefäßerkrankungen:

A. Vorsorgemaßnahmen:

• Risikofaktoren müssen ausgeschaltet bzw. therapiert werden:
  • Makroangiopathie:
    • Hypertonus (Bluthochdruck )
    • erhöhte Blutfette
    • Rauchen
    • erhöhte Blutzuckereinstellung

   

  • Mikroangiopathie:
    • erhöhte Blutzuckereinstellung
    • Hypertonus

B. Revaskularisierung (Wiedereröffnung teil- /ganz verschlossener Gefäße)

• konservative, medikamentöse Maßnahmen:
  • Fibrinolyse
  • Marcumarisierung (als Langzeitprophylaxe)

• operative Maßnahmen:
  • Ballondilatation mit / ohne Einsetzen von Stent-Implantaten
  • Bypass-Operationen

C. Erhalt der Nierenfunktion

• Einstellung des Blutdrucks unter 140 / 90 mm/Hg
  als besonders wertvoll gelten vor allem ACE-Hemmer im Hinblick auf die Nierenfunktion

  • Optimierung des Blutzuckerspiegels, wobei der HbA1c so normnah wie möglich eingestellt sein sollte
  • regelmäßige Kontrolle des Urins auf Albuminurie, um die Entwicklung der Nierenschädigung abschätzen zu können

  D. Lichtkoagulation (Laserbehandlung des Augenhintergrundes)

  • die wuchernden Kapillaren des Augenhintergrundes werden mittels Laser verödet, wodurch die gefürchteten Einblutungen in den Glaskörper verhindert werden können
    • erfolgt meist ambulant in örtlicher Betäubung
    • regelmäßige Nachkontrolle ist notwendig, um neu aufgetretene Kapillarveränderungen schnell behandeln zu können

  E. Vitrektomie (Operative Entfernung des Glaskörpers)

  • die Entfernung des stark eingetrübten Glaskörpers verbessert bei den meisten Pat. das Sehvermögen deutlich

Therapiemaßnahmen bei diabetischer (Poly-) Neuropathie

A. Medikamentöse Behandlung der Schmerzen und Parästhesien zur Symptomlinderung

B. Medikamentöse Behandlung der Magen- und Darmbeschwerden / Funktionsunterstützung

C. Krankengymnastische Behandlungen bei Lähmungserscheinungen und Muskelschwäche

D. Medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion (Impotenz)

1.A.8.5 Medikamentöse Wechselwirkungen

Auch für die pflegerische Praxis von Bedeutung ist die Einschätzung der Stoffwechselsituation unter Applikation bestimmter Medikamente (zusätzlich zu bestehender Diabetestherapie oder bei ausschließlich diätetischer Einstellung)

 

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